Aanmeldingsformulier 


Allereerst willen wij u bedanken voor uw interesse om u vrijblijvend aan te melden als patiënt bij één van de vestigingen van Dent2Dent. In onderstaand overzicht vindt u een aanmeldingsformulier waarmee u zich kunt aanmelden. Wij verzoeken u alle velden in te vullen die zijn voorzien van een '*' teken. Wanneer de begrippen niet volledig duidelijk zijn voor u, dan kunt u klikken op het '?' teken waarna aan de linkerzijde van het scherm een toelichting verschijnt.
Vestiging (*)
Geslacht (*)
Achternaam (*)
Voorletters (*)
Geboorte datum (*)
Adres (*)
Postcode (*)
Woonplaats (*)
Telefoonnummer thuis (*)
Mobiel
E-mail (*)
E-mail nogmaals (*)
Vezekeringsmaatschappij basisverzekering (*)
Polisnummer (*)
De UZOVI-code is een unieke code die gekoppeld is aan uw zorgverzekeraar. U vindt de viercijferige UVOZI-code van uw verzekaar op uw zorgpas. meer informatie.
UZOVI code (*)
Uw BSN (burgervervicenummer) gebruiken wij om ervoor te zorgen dat uw gegevens in onze administratie correct zijn. meer informatie.
BSN nummer (*)
Bent u eerder in behandeling geweest bij Dent2Dent? (*)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? (*)
Hier kunt u aangeven of er bijzonderheden zijn waarmee wij rekening moeten houden, bjvoorbeeld dat u erg bang bent voor de tandarts.
Opmerkingen
Na uw aanmelding wordt u zo spoedig mogelijk teruggemaild ter bevestiging van uw inschrijving. Nadien kunt u zelf contact opnemen voor het maken van een afspraak.

Gelieve bij uw eerste bezoek aan één van onze vestigingen een geldig kopie van uw legitimatie te overhandigen

Afspraak maken

Bij Dent2Dent kunt u telefonisch of bij de balie een afspraak maken. Onze vestigingen zijn telefonisch te bereiken op onderstaande telefoonnummers. 

Ridderkerk

(0180) 43 77 78

Hendrik Ido Ambacht

(078) 68 31 990

Vestiging Ridderkerk | Vestiging Hendrik Ido Ambacht
Disclaimer